DRG/DIP 点值“缩水”：谁之过？

元描述: DRG/DIP 点值“缩水”现象是否普遍存在？背后原因是什么？医疗机构“冲点”行为如何规制？本文将深入探讨 DRG/DIP 支付改革中的关键问题，并解析专家观点和监管措施。

引言: 随着医保支付改革的推进，DRG/DIP（按疾病诊断相关分组/病种分值）的费率/点值“跌跌不休”的现象引发了广泛关注。这背后的原因究竟是什么？是医保基金“盘子”缩小，还是医疗机构“冲点”行为泛滥？如何才能有效地规制这类行为，让 DRG/DIP 支付改革更加科学合理，切实惠及患者和医院？让我们一起揭开谜底。

近年来，DRG/DIP 支付改革在全国范围内如火如荼地进行，旨在通过科学合理的支付方式，促进医疗服务质量提升，控制医疗费用增长。然而，随着改革的深入，一些问题也逐渐浮出水面，其中最引人关注的便是 DRG/DIP 点值“缩水”的现象。

DRG/DIP 点值“缩水”背后的真相

DRG/DIP 点值可以理解为病组（种）分值的“单价”，其下降意味着医院的医疗收入减少，运营压力增加。那么，点值“缩水”的现象究竟是普遍存在，还是个别现象？背后的原因又是什么？

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍指出，点值“跌跌不休”现象在部分地区确实存在，但并非普遍现象。其主要原因在于区域实际 DRG 总权重（或 DIP 总分值）增加较快，大于原来区域预算的 DRG 总权重（或 DIP 总分值）。换句话说，在医保基金总额稳定的情况下，医疗服务量增加，导致点值下降。

医疗机构“内卷”的困境

医疗服务量增加的原因，既有客观因素，也有主观原因。从需方来看，患者对医疗服务质量的要求越来越高，希望看更好的医院、用更好的新技术、吃更好的药，这些都会客观地带来医疗费用的增长。

从供方来看，医疗机构使用新技术、新手段，是合理的。但为了在有限的医保基金“盘子”里获得更多分值，一些医疗机构可能会“多做一些住院病例”，甚至采取“高编高套”等手段，以期获得更多收入。这种盲目“冲点”的行为，最终会导致 DIP 点值“缩水”。

监管措施：完善出入院标准，加强过程管控

针对医疗机构“抢分值”“争蛋糕”现象，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇强调，亟需完善医疗机构的出入院标准。当前，我国平均住院率超过 20%，职工医保的退休人员住院率接近 50%，这与国际平均水平相比明显偏高，也不符合当前社会的健康水平。

应亚珍提出，医保部门在制定区域总额预算时，应该将资金分配好，考虑区域内患者在异地住院的情况，以及这种情况占区域住院医保预算“盘子”的多少。同时，地方医保部门应该加强过程管控，实施月度、双月度和季度精准化分析，评估区域内医疗机构的医疗行为是否规范、合理，并将结果及时通报医院方。

DRG/DIP 分组越细，高编高套越易发生？

“编码套高”是导致区域内 DRG/DIP 总分值增加过快的原因之一。所谓“编码套高”，是指医疗机构通过调整诊断和编码填写，以获取更高额度的医保结算费用。

国家医保局医保中心副主任王国栋表示，分组越细，从客观上来说，病种之间的边界可能就有一定的模糊之处，这给一些医疗机构提供了“高编高套”的机会。

解决之道：加强内部管理，加大数据筛查力度

为了遏制“高编高套”等违规行为，医疗机构需要加强内部管理，进行智能监管和定期抽查。同时，医保部门应该加大数据筛查力度，对违规行为进行公示，并在医疗机构年度绩效考核、医保基金年度清算工作中，进行约束和处罚。

人才缺口：病案编码专业人才的困境

现实中，一些医院缺乏病案编码的专业人才，导致数据上传报错率较高，甚至出现了“高编高套”现象。厦门大学附属第一医院医务处处长许中认为，病案编码专业人才缺口大是 DRG/DIP 支付方式改革中的一大痛点。

解决方案：提升编码能力，加强信息化建设

许中建议，医院应该按照每 1000 个病人配一个编码员的比例组建编码员团队，并配备有临床经验的审核员，提升编码的正确率。同时，医院应该加大信息化投入，利用人工智能等辅助手段，提高编码效率和准确性。

辅助目录：精准支付的保障

现行的 DIP 分组方案除了主目录外，还设置了辅助目录，包括疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库，这些目录可以对 DIP 病种分值进行正向和反向矫正，实现精准支付，促进病种目录和医疗行为更加契合。

DRG/DIP 点值“缩水”：常见问题解答

1. DRG/DIP 点值“缩水”现象普遍存在吗？

DRG/DIP 点值“缩水”现象并非普遍存在，主要集中在部分地区。

2. 为什么会出现点值“缩水”现象？

点值“缩水”的主要原因是区域实际 DRG 总权重（或 DIP 总分值）增加较快，大于原来区域预算的 DRG 总权重（或 DIP 总分值），导致点值下降。

3. 医疗机构“冲点”行为有哪些？

医疗机构“冲点”行为包括盲目增加住院病例、虚编高套、低门槛收治住院病人等。

4. 如何规制“冲点”行为？

监管措施包括完善出入院标准、加强过程管控、加大数据筛查力度、加强病案编码人才队伍建设、利用辅助目录进行精准支付等。

5. 分组越细，高编高套越易发生吗？

分组越细，病种之间的边界可能就有一定的模糊之处，客观上来说，给“高编高套”提供了机会。

6. 如何解决病案编码专业人才缺口问题？

医院应该组建编码员团队，配备有临床经验的审核员，并加大信息化投入，利用人工智能等辅助手段。

结论：完善制度，坚持改革

DRG/DIP 点值“缩水”现象的出现，反映了 DRG/DIP 支付改革过程中存在的一些问题。解决这些问题需要完善制度，加强监管，并坚持改革方向，最终实现 DRG/DIP 支付方式的科学合理，切实惠及患者和医院。

最后，我们必须强调，DRG/DIP 支付改革是医疗卫生体制改革的重要组成部分，需要各方共同努力，才能取得最终的成功。